濟南市萊蕪區(qū)“6.23”山東省萬興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故調(diào)查報告

近日，山東省濟南市萊蕪區(qū)公布了“6?23”山東省萬興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故調(diào)查報告！

2022年6月23日18時許，萊蕪區(qū)山東省萬興食品有限公司污水處理站發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失443余萬元。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位處理建議和事故防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）山東省萬興食品有限公司基本情況

山東省萬興食品有限公司所屬涉事污水處理站位于廠區(qū)西南側(cè)。2012年，山東金來建設(shè)集團有限公司完成土建工程施工，濟南微華源環(huán)?？萍加邢薰就瓿稍O(shè)備安裝和調(diào)試。主要處理生產(chǎn)車間產(chǎn)生的污水，呈東西方向布置，污水處理站東西長約118米，南北寬約52米。污水處理站有調(diào)節(jié)池、2個氣浮池、2個污泥脫水池、1個污泥脫水機房、1個鼓風機房、3個水解酸化池、3個好氧池、中間水池清水池、過濾間、二沉池。事發(fā)前有員工6人：分別為站長朱**，副站長趙*，操作工張**、趙**、司**、張*。

（二）污水處理工藝及事故設(shè)施基本情況

1、污水處理工藝

腌漬水和大蒜水混合水經(jīng)過格柵渠后進入調(diào)節(jié)池，后通過污水泵抽至氣浮池（2個），然后通過水解酸化池（3個）、好氧池（3個）進行處理，處理后進入中間水池，再經(jīng)過濾間分離出清水和污泥，清水排進市政污水管網(wǎng)進行再處理。在進氣浮池前管道內(nèi)加片堿調(diào)節(jié)污水PH值，加聚鋁和酰胺陰離子促進污水中懸浮物絮凝。大蒜水主要是含有大蒜素等有機物，腌漬水含植物淀粉，姜皮等物質(zhì)，氣浮池鹽分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右。

2、事故設(shè)施情況

氣浮池布置在污水處理站的西北側(cè)（見圖1），東西長14.5米，南北寬11.35米，深3米，設(shè)計的平臺高出地面5.5米。氣浮池現(xiàn)有2個，該企業(yè)對氣浮池自北向南依次編號為1號、2號，氣浮池內(nèi)靠近西側(cè)設(shè)置隔墻（隔墻高度1.7米），隔墻西部為曝氣區(qū)域。事故發(fā)生在2號氣浮池西側(cè)曝氣區(qū)內(nèi)靠南部（見圖2），事故發(fā)生后，經(jīng)現(xiàn)場觀測，隔墻西側(cè)曝氣區(qū)露出曝氣管和曝氣頭，曝氣頭下部的污水深63厘米。2020年9月，該企業(yè)對氣浮池頂部和四個側(cè)面加設(shè)鋼模結(jié)構(gòu)膜材，施工單位是山東世膜結(jié)構(gòu)工程有限公司，膜材面積合計297.62平方米（東側(cè)面積59.38平方米，西側(cè)面積62.41平方米，南北側(cè)面積38.66平方米，頂棚面積137.16平方米），兩個進出口門面積4.32平方米，兩個窗面積1.28平方米；膜材采用“浙江星益達1300克/平方米”膜材，鋼材采用國標Q235，底漆采用專用污水池防銹漆，面漆采用氟碳漆。

經(jīng)過對2號氣浮池底部空間氣體成分取樣檢測，檢測結(jié)果顯示有毒有害氣體主要成分是硫化氫、一氧化碳、氨等混合氣體。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月20日，山東省萬興食品有限公司在日常巡檢中發(fā)現(xiàn)污水處理效果不好，副站長趙*安排操作工司**、張*于6月22日13時左右去氣浮池抽水，至19時關(guān)泵停止抽水。6月23日7時，司**、張*再次抽水10分鐘左右，發(fā)現(xiàn)2號氣浮池有2組曝氣頭脫落，不能正常工作。當天下午17時50分，趙*電話安排張**去檢修2號氣浮池曝氣頭，張**喊上趙**于17時52分左右到達現(xiàn)場，張**進入2號氣浮池底部實施檢修曝氣頭作業(yè)，趙**站在氣浮池上面負責看護，張**在氣浮池底部彎腰進行作業(yè)時倒在氣浮池污水中，趙**施救無效后離開氣浮池進行呼救，先遇到趙*，說明情況后，繼續(xù)跑到污水處理站辦公室呼救。趙*立即趕到氣浮池，在無任何防護措施的情況下下到氣浮池底部進行施救。趙**及副廠長朱*、宋**、站長朱**等救援人員趕到后發(fā)現(xiàn)趙*、張**趴在氣浮池底部。

（二）事故應(yīng)急處置和報告情況

18時左右，宋**撥打120，朱*將情況電話匯報給公司負責人柳**，并聯(lián)系楊莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院。柳**接到電話后，立即電話匯報給楊莊鎮(zhèn)政府?，F(xiàn)場救援人員在通風確認安全后，職工韓**腰上栓上繩子，穿戴正壓式呼吸器，下到氣浮池中的臺子上分別將趙*、張**搶救到氣浮池上面。此時，楊莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員已趕到，便在氣浮池上面給兩人進行心肺復(fù)蘇。18時38分左右，120急救車到達事故現(xiàn)場，將兩名傷者送到濟南市萊蕪人民醫(yī)院（新城院區(qū)）進行救治。22時45分，趙*、張**經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

張**在未進行通風檢測、無任何防護措施的情況下進入氣浮池（有限空間）內(nèi)進行檢維修作業(yè)，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，是事故發(fā)生的直接原因。趙*在無任何防護措施的情況下盲目施救，吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒致死，導致事故擴大。

（二）間接原因

1.山東省萬興食品有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，作業(yè)人員安全防護意識差，沒有佩戴安全防護用品，作業(yè)現(xiàn)場沒有配備專職安全管理人員進行作業(yè)防護。

2.山東省萬興食品有限公司安全教育培訓不到位。對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，特別是對有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員的專項安全培訓不到位，涉事人員安全意識淡薄，缺乏有限空間作業(yè)安全防控基本知識和應(yīng)急處置能力。

3.山東省萬興食品有限公司有限空間作業(yè)審批流于形式。本次有限空間作業(yè)未履行作業(yè)票審批手續(xù)，未進行安全技術(shù)交底和風險分析，未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求，作業(yè)人員和施救人未穿戴防護用品，作業(yè)現(xiàn)場未配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施。

4.山東省萬興食品有限公司應(yīng)急處置能力不足。未針對有限空間作業(yè)制定切實有效的應(yīng)急處置方案，現(xiàn)場應(yīng)急救援器材配備不到位。險情發(fā)生后，現(xiàn)場缺乏科學有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴大。

5.有關(guān)行業(yè)主管部門、監(jiān)管部門及屬地政府存在工作不嚴不細的問題，今年以來未對該企業(yè)污水池清理作業(yè)等重點、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行有效的監(jiān)督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，萊蕪區(qū)“6·23”山東省萬興食品有限公司污水處理站一般中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一）免于追責的人員

1.趙*，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站副站長，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業(yè)的具體實施者。執(zhí)行有限空間作業(yè)相關(guān)制度要求不到位，沒有履行有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求，沒有履行有限空間作業(yè)審批，沒有教育督促作業(yè)人員佩戴勞動防護用品，事故發(fā)生后盲目施救，導致事故擴大，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

2.張**，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站操作工，未佩戴勞動防護用品進入氣浮池（有限空間）內(nèi)檢修曝氣頭，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。

（二）建議移交司法機關(guān)的責任人員

朱**，男，山東省萬興食品有限公司污水處理站站長，污水處理站安全管理第一責任人，本次污水處理站2號氣浮池曝氣頭檢修作業(yè)的負責人、組織者。沒有對有限空間作業(yè)履行教育、培訓職責，沒有對本次作業(yè)進行危險源辨識和評估，沒有落實本單位重大危險源的安全管理措施，沒有檢查并及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，沒有督促檢查現(xiàn)場人員履行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)要求。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）、（六）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌構(gòu)成犯罪，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十二條第四款之規(guī)定，建議司法機關(guān)立案偵查。

（三）對企業(yè)有關(guān)人員的處理建議

1.柳**，男，山東省萬興食品有限公司法定代表人，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。未有效監(jiān)督實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，對本次職工違章進行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款（16.51萬元）。

2.呂**，男，山東省萬興食品有限公司副總經(jīng)理，本單位安全生產(chǎn)工作的分管負責人。組織本單位安全教育培訓和應(yīng)急演練工作不到位，未對本次有限空間作業(yè)進行危險源辨識和評估，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況及時消除隱患不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（9.05萬元）。對其違法違規(guī)行為建議由區(qū)紀委監(jiān)委立案審查，擬給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

3.朱*，女，山東省萬興食品有限公司行政副廠長，分管污水處理站工作。對職工有限空間作業(yè)的教育培訓不到位，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次職工違章進行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（2.41萬元）。

4.吳*，男，山東省萬興食品有限公司安全員，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次職工違章進行有限空間作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（六）項之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（1.46萬元）。

（四）建議給予問責、政務(wù)處理人員和單位

1.李**，男，中共黨員，楊莊鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管楊莊鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對工作安排部署不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其立案調(diào)查，給予政務(wù)警告處分。

2.李**，男，中共黨員，楊莊鎮(zhèn)黨委書記。對安全生產(chǎn)工作抓得不嚴，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其誡勉談話。

3.許*，男，中共黨員，區(qū)應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)科負責人。今年以來對山東省萬興食品有限公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位不深入，履職缺失，對事故發(fā)生負有管理責任，建議對其通報批評并責令其作出深刻書面檢查。

4.潘**，男，中共黨員，區(qū)應(yīng)急管理局正科級干部，分管工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。對山東省萬興食品有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理履職不到位，對有限空間作業(yè)監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責令其作出深刻書面檢查。

5.趙**，男，中共黨員，區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長，對山東省萬興食品有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理履職不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議責令其在全區(qū)安全生產(chǎn)警示教育大會上公開檢討。

6.刁**，男，中共黨員，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村產(chǎn)業(yè)辦公室負責人。對山東省萬興食品有限公司的日常監(jiān)督檢查不全面，對事故發(fā)生負有管理責任，建議對其通報批評。

7.閆**，男，中共黨員，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局副局長，分管農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化工作。對山東省萬興食品有限公司安全生產(chǎn)督促要求不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責令其做出深刻書面檢查。

8.對區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局在全區(qū)范圍內(nèi)進行通報批評，責成區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向萊蕪區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。

9.對區(qū)應(yīng)急管理局在全區(qū)范圍內(nèi)進行通報批評，責成區(qū)應(yīng)急管理局向萊蕪區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。

10.對楊莊鎮(zhèn)黨委、政府在全區(qū)范圍內(nèi)進行通報批評，責成楊莊鎮(zhèn)黨委、政府向萊蕪區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。

（五）建議對責任單位的處理建議

山東省萬興食品有限公司。落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，未教育督促本單位職工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次有限空間作業(yè)組織不嚴密、不仔細，對職工違章進行有限空間作業(yè)失察，導致本次事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一、二款，第四十四條第一款之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以90萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要全面深刻反思事故教訓。全區(qū)各級各部門要深刻反思和吸取本次中毒和窒息事故教訓，深刻剖析事故原因，舉一反三，堅決落實“三管三必須”和“一崗雙責”要求，對全區(qū)各行業(yè)企業(yè)，重點生產(chǎn)區(qū)域、生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行全面的隱患排查，強化執(zhí)法力度，落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責任，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（二）建立完善的有限空間作業(yè)規(guī)章制度和規(guī)程。企業(yè)負責人應(yīng)組織專人建立健全并落實有限空間作業(yè)安全責任制度，有限空間作業(yè)審批制度，有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度，有限空間作業(yè)分管負責人、作業(yè)現(xiàn)場負責人、安全管理人員、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員安全培訓教育制度，有限空間作業(yè)應(yīng)急管理制度，以及有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程。

（三）對有限空間作業(yè)相關(guān)人員進行專題教育培訓。企業(yè)認真開展應(yīng)急管理部《有限空間作業(yè)安全指導手冊》和4個專題系列折頁（應(yīng)急廳函〔2020〕299號）專題教育培訓，企業(yè)主要負責人、安全總監(jiān)及安全管理人員、有限空間作業(yè)人員三類重點人員要做到必學必訓、應(yīng)知應(yīng)會，具備相應(yīng)的安全意識、安全素質(zhì)和安全技能、自救互救和應(yīng)急處置能力。

（四）重新組織對有限空間進行辨識。企業(yè)應(yīng)組織人員對本企業(yè)的有限空間進行再辨識，確定有限空間的名稱、數(shù)量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬，載明有限空間主要危險有害因素、可能事故后果、防護要求、作業(yè)主體、審批負責人、現(xiàn)場負責人；配備安全帽、全身式安全帶、三腳架、安全繩，以及與作業(yè)環(huán)境危險有害因素相適應(yīng)的檢測報警儀器、正壓式呼吸器等勞動防護用品并能夠正常使用。

（五）進一步規(guī)范有限空間現(xiàn)場作業(yè)管理。企業(yè)應(yīng)嚴格履行有限空間作業(yè)票審批手續(xù)，進行安全技術(shù)交底或風險分析，執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求，作業(yè)人員按要求穿戴防護用品，作業(yè)現(xiàn)場配備齊全有效的應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施。

（六）編制完善的有限空間作業(yè)事故應(yīng)急預(yù)案。企業(yè)要根據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導則》（GB/T29639-2020）的要求，編制完整的應(yīng)急預(yù)案，編制完整、科學、合理、有效、可行的有限空間作業(yè)安全事故專項應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場處置方案，并根據(jù)相關(guān)要求進行培訓和演練，提高員工的應(yīng)急處置能力。

濟南市萊蕪區(qū)“6·23”山東省萬興食品有限公司

污水處站一般中毒和窒息事故調(diào)查組

2022年7月6日